________________
(miejscowość, data)
_______________________________________
(pieczęć Organizatora)
Wniosek bezrobotnego odbywającego staż o udzielenie dni wolnych
_________________________________
(imię i nazwisko stażysty)
_______________________________
(stanowisko)
Wnioskuję o udzielenie mi ____________ dni wolnych od pracy, tj. od dn. ______________ do dn.________________( ilość dni)
____________________________
(podpis osoby bezrobotnej)
Zatwierdzam:

_____________________________________________
(czytelny podpis i pieczęć Organizatora lub osoby upoważnionej do  reprezentowania Organizatora)