Załącznik nr 3 do Zarządzenia nr 16/2010
    
........................................., dnia..............................
................................................
              ( nazwisko i imię )

.................................................
                    ( adres zamieszkania )
	Oświadczenie

     Oświadczam, że nie posiadam prawa jazdy i z powodu braku możliwości korzystania z publicznych lub niepublicznych środków transportu dojeżdżam z miejsca zamieszkania i wracam do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy, odbywania prac społecznie użytecznych, odbywania szkolenia* pojazdem prywatnym stanowiącym własność dowożącego i ponoszę koszty z tego tytułu.

                                                                                                ................................................
                                                                                                                      (czytelny podpis Wnioskodawcy)     

	OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA  SAMOCHODU	

Oświadczam, że Pani/Pan .............................................................................................................
Jest dowożona/y przeze mnie samochodem.................................................................................. ........................................................................................................................................................ 
                                                                   (wpisać markę pojazdu i nr rejestracyjny)
który jest moją własnością, z miejsca zamieszkania i powrotu do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy, odbywania prac społecznie użytecznych, odbywania szkolenia*. 

Oświadczam, że koszt poniesiony przez Panią/Pana ................................................................... 
w miesiącu .......................................... 20........r. wyniósł..........................zł. Kwota ta stanowi 
koszt przejazdu z miejsca zamieszkania ..........................................(miejscowość) do miejsca zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, odbywania u pracodawcy stażu, przygotowania zawodowego dorosłych, odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego, odbywania zajęć z zakresu pomocy w aktywnym poszukiwaniu pracy, odbywania prac społecznie użytecznych, odbywania szkolenia*......................................... (miejscowość) i powrotu.

     Świadom odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych wynikającej z art. 233 § 1 k. k. oświadczam, że w/w informacje są zgodne z prawdą.

                                                                             ................... .....................................................
                                                                                                                                        (data i czytelny podpis właściciela samochodu)

O zwrot kosztów przejazdu nie mogą ubiegać się dwie lub więcej osób korzystających jednocześnie z tego samego środka transportu.
* niepotrzebne skreślić